发布单位：市医保局
发 布 人：市医保局局长 杨汇汇
发布时间：2022年6月28日
发布地点：市委综合楼4楼会议室
主 持 人：市委宣传部外宣和新闻发布科负责人 王永超
各位新闻界的朋友们：
大家好！首先，对长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢！根据《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《实施办法》）和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），自2022年7月1日起，我市将执行全省统一的职工基本医疗保险门诊共济保障政策。下面，我向大家简要介绍有关情况。
一、政策出台的背景
我市职工医保从2000年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面也存在不法分子实施欺诈骗保的现象。
二、新政策的主要内容
《实施办法》围绕贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。《实施办法》及《实施细则》主要内容包括：
一是改革个人账户使用管理。改革个人账户计入办法，我市职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入70元。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
二是建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例在一级、二级、三级定点医疗机构分别为60%、55%、50%，退休人员高于在职职工5个百分点。同时，与个人账户计入额度相衔接，一个自然年度内，门槛费800元、封顶线2000元。
三是加强费用结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。
三、下一步工作措施
下一步，我们将深入贯彻党中央、国务院及省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署，认真贯彻落实《实施办法》和《实施细则》，确保改革惠及广大参保职工。
一是加强政策培训解读。建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性都很强，为此，我局将加大对县市区医保部门、医保经办机构、定点医药机构等的政策培训，统一把握政策口径，提升懂政策、守规矩、优服务的能力。
二是加强政策宣传引导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革，涉及到长远的制度发展，希望在这个改革过程中得到媒体朋友们的大力帮助，进一步宣传好政策，尤其是大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。
三是确保政策落地落实。市医保局将加快医疗保障信息平台的落地应用，实现职工医保门诊共济保障信息化、便捷化，便利门诊费用就医直接结算，确保职工门诊共济保障政策顺利实施。
四是完善监管和协议服务管理。坚持以收定支、收支平衡原则，加强医保基金预算管理与基金稽核制度、内控制度建设。充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，强化对医疗行为和医疗费用监管，确保基金安全高效、合理使用。将职工医保普通门诊就医纳入定点医药机构服务协议管理范畴，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
谢谢大家！
职工基本医保门诊共济保障政策问答
1、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的“一减少”与“一增加”分别指什么？
答：“一减少”是指个人账户划入额度减少。改革后，在职职工医保个人账户（俗称“医保卡里的钱”），划入额度为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的职工医保费用全部计入统筹基金；退休职工个人账户每月定额划入70元。今后按上级规定调整。
“一增加”是指统筹基金增加，增设门诊统筹保障制度。在没有增加单位缴费和政府投入的情况下，通过政策调整，个人账户的划入额度总体上减少的部分也就是调剂出来的钱，全部划入统筹基金，用来增加门诊保障基金规模，用于报销职工普通门诊医疗费用。
2、职工基本医疗保险门诊共济“小共济”与“大共济”分别指什么？
答：“小共济”，指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母和子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。
“大共济”，指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，原划入个人账户的单位缴费部分，不再划入个人的医保卡，而是放到共济保障的“大池子”里，由全体参保职工共同使用，实现全体职工之间的共济保障。
3、职工医保个人账户划入额度减少，会不会降低整体待遇保障水平？
答：职工医保个人账户划入额度减少，并不意味着整体保障待遇的降低。首先，个人账户改革后，前期个人账户积累的基金仍然属于个人权益，在用于支付个人医疗费用的同时，还扩大到家庭成员之间共济使用。其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，门诊费用报销水平今后还将逐步提高。最后，职工医保还建立了慢性病、特殊疾病门诊保障机制，把一些治疗周期长、费用较高、对健康损害较大疾病的门诊，纳入了医保基金支付范围，全省已统一覆盖到高血压、糖尿病、恶性肿瘤等63个病种。