一、背景和依据
太和县医疗机构骗保问题暴露出个别地区和单位在从严监管医保基金、从严治理医疗乱象方面还存在短板疏漏，为杜绝类似问题发生，迫切需要健全完善医保基金监管长效机制。主要依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等医保政策法规。
二、意义和考虑
一是落实省、市工作部署的重要内容。省委、省政府和市委、市政府高度重视医保基金监管，省市各级领导多次就做好专项治理、制度建设等作出部署安排和批示。认真贯彻落实部署要求，认真研究制定长效机制。二是举一反三、落实整改的迫切需要。从太和县医疗机构骗保问题暴露出制度机制不够健全的共性问题。为此，必须坚持边查边改，跟进建章立制，做到举一反三。三是堵塞漏洞、标本兼治的有效举措。建立基金监管长效机制的目的，就在于充分发挥综合监管、协同执法、联合惩戒效应，提升医保基金监管的质量水平。通过健全长效机制，从而有针对性地落实责任、堵塞漏洞。
三、研判和起草过程
起草过程中，认真学习了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保政策法规，认真梳理借鉴管用有效的制度规定等，结合实际吸纳了多方面的经验做法。两次召开征求意见座谈会，于2021年2月20日及2月22日分别征求各县市区医保局意见和各县市区政府、市卫健委、市市场监管局、市公安局等24个部门、单位的意见。其中24个部门、单位提出27条建议，采纳23条，未采纳4条，对于未采纳的建议，经过沟通协商均达成一致意见。2月24日，市司法局已进行了合法性审查并通过。2月25日，报市政府常务会议研究并原则同意。市政府常务会议后，副市长黄珍按照市政府常务会议提出的意见，又于3月5日召开市医保、卫健等部门参加的修改讨论会，进行再次修改完善。3月23日，经市政府常务会议审议通过，5月8日，经市委常委会会议审议通过，6月8日，正式以市政府办公室名义印发。
四、工作目标
工作目标是加快形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
五、主要任务
主要任务是建立完善七项机制。分别是：监督检查机制：建立和完善日常巡查、专项检查和飞行检查等相结合的多形式检查，推行“双随机、一公开”监管，实施驻点监督。智能监控机制：加快推进医保标准化和信息化建设，建设智能监控系统，加强重点监测。信用监管机制：建立定点医药机构、医保医师和参保人员医保信用记录、信用评价和激励惩戒制度。医疗保障基金综合监管机制：建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，明确各部门职责，健全行刑衔接工作机制，提升惩处威慑力。医药卫生行业综合监管机制：依法履行医药卫生行业的审批、监管职责，强化医疗乱象专项整治，强化“三医”联动，加强行业自律。社会监督机制：建立信息公示制度、医保基金社会监督员制度，完善投诉举报奖励制度。督导考核机制：建立层级督导、联合督导制度，强化考核管理和结果运用，建立激励问责机制。
六、创新举措
提升政治站位，压紧压实责任，强化保障措施，抓好政策宣传。建立完善七项机制，具体为监督检查机制：建立和完善日常巡查、专项检查和飞行检查等相结合的多形式检查，推行“双随机、一公开”监管，实施驻点监督。智能监控机制：加快推进医保标准化和信息化建设，建设智能监控系统，加强重点监测。信用监管机制：建立定点医药机构、医保医师和参保人员医保信用记录、信用评价和激励惩戒制度。医疗保障基金综合监管机制：建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，明确各部门职责，健全行刑衔接工作机制，提升惩处威慑力。医药卫生行业综合监管机制：依法履行医药卫生行业的审批、监管职责，强化医疗乱象专项整治，强化“三医”联动，加强行业自律。社会监督机制：建立信息公示制度、医保基金社会监督员制度，完善投诉举报奖励制度。督导考核机制：建立层级督导、联合督导制度，强化考核管理和结果运用，建立激励问责机制。
七、保障措施
建立督导考核机制，包括建立层级督导、联合督导制度，强化考核管理和结果运用，建立激励问责机制。加强日常监管，加大欺诈骗保查处力度，落实监管跟踪问效，明确考核对象、考核方式、考核细则、问责方式、问责办法等内容建立考核评价机制，严格按照《中国共产党问责条例》《中华人民共和国国务院令（第735号）》的规定和要求，对医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员违法违规行为有关主管部门依法处理。
八、下一步工作
《阜阳市医疗保障基金监管长效机制》正式印发后，我局立即成立了领导小组，由局党组书记、局长杨汇汇任组长，分管局长沈军任副组长，基金监管和法规科具体抓落实，及时将“机制”发至县市区医保局，要求他们高度重视，加强学习宣传贯彻落实，遇到问题及时向市局汇报。市医保局成立8个督导组，对县市区落实七项制度情况进行了多次督导，并召开两次会议进行安排部署。下一步，继续在阜阳市医疗保障基金监管工作领导小组的统一指挥下，认真落实好领导小组办公室的具体职责，有序推进工作落实，确保医保基金安全。
解读机关：阜阳市医保局基金监管和法规科 联系人：王军 政策咨询服务电话：0558-2208819